Что такое Obamacare и почему администрация США приостановливает работу правительства

Президент США Барак Обама подписал указ о приостановке работы ряда госучреждений страны из-за непринятого Конгрессом США бюджета на новый финансовый год. В вынужденный отпуск без содержания отправились около 800 тысяч госслужащих. Указ не касается работы только стратегически важных объектов.

Белый дом был вынужден пойти на такой шаг впервые с 1995 года после того, как Конгрессу так и не удалось согласовать государственный бюджет на новый финансовый год, который наступает в США с 1 октября.

Согласно указу, подписанному вечером, 30 сентября, главой административно-бюджетного управления Белого дома Сильвией Мэттьюс Беруэлл, временно без работы останутся 800 тысяч госслужащих из более чем двух миллионов.

В неоплачиваемые отпуска уйдут около 400 тысяч гражданских сотрудников Пентагона. Будет приостановлена работа NASA, за исключением центра управления полетами. Со вторника закроются национальные парки и музеи. Зарплаты американских военнослужащих будут сохранены, продолжат свою работу пожарные, полицейские и другие экстренные службы.

Белый дом был вынужден пойти на экстренные меры после того, как республиканцы в палате представителей отказались принять проект бюджета без включения в него мер по отсрочке реформы здравоохранения. Одна из основных инициатив президента Обамы – обязательное медицинское страхование американцев – должна вступить в силу начиная с января 2014 года.

Республиканцы в палате представителей, выступающие против реформы здравоохранения, трижды за последнюю неделю вычёркивали из бюджета статью на реализацию этой реформы. В свою очередь, демократы, обладающие большинством в Сенате, блокировали одобренный нижней палатой бюджет, в котором предполагалась отсрочка реформы.

Слушания по бюджету продолжатся в Конгрессе во вторник. Барак Обама в телеобращении к нации пообещал работать над тем, чтобы все отправленные временно в технический отпуск могли скорее вернуться к своей работе. Однако в реализации реформы здравоохранения американский лидер остаётся непреклонным.

Что такое Obamacare

После признания медицинской реформы Обамы (Obamacare) запускается маховик крупнейшей реформы сектора с годовым оборотом в $2,7 трлн — это одна шестая американского ВВП, или почти вдвое выше ВВП России. В ближайшие годы мы столкнемся с самыми разными последствиями реформы для мировой экономики и финансовых рынков.

Во-первых, несмотря на заявления об обратном, на американский федеральный бюджет повешены новые значимые расходные обязательства. Во время бурного обсуждения закона в 2010 году его сторонники утверждали, что в совокупности принятые меры будут нейтральными для бюджета — хотя бы в течение первых 10 лет. Но более точные прогнозы показывают, что из-за более медленного, чем ожидалось, роста экономики и высокого роста цен на медицинские услуги после проведения реформы потребуются большие субсидии для низко и средне оплачиваемых налогоплательщиков (с доходом до $40 000 на члена семьи). Субсидии эти не перекроют ни дополнительные налоги (в том числе вполне экзотические, вроде акциза на солярии), ни отмена налоговых послаблений, принятых при президенте Буше в 2001-м и 2003 году.

Вообще медицинские программы имеют свойство опережать по стоимости самую буйную фантазию. Достаточно вспомнить и введение в США программы страхования для пожилых и бедных, и страхование покупки лекарств для пенсионеров, одобренное в 2005 году, — рост расходов не сдержали жесткие механизмы снижения издержек и поддержания конкуренции. Реализация Obamacare практически неизбежно приведет к росту структурного дефицита федерального бюджета, а больших статей для урезания остается все меньше и меньше. Следующим составам конгресса и сената (с высокой вероятностью их будут контролировать разные партии) и новому — или старому — президенту придется попотеть, чтобы не допустить очередного падения кредитного рейтинга страны.

Во-вторых, Верховный суд ограничил использование фискального кнута, то есть урезания субсидий для штатов — в случае выполнения ими федерального мандата по облегчению доступа к страховкам для бедных. Финансовое положение большинства штатов нелегкое, а в самых населенных (кроме Техаса) и просто аховое. Соответственно, реализация планов реформы означает либо новые расходы, не подкрепленные доходами, либо урезание бюджетов — и последующее снижение экономического роста штатов.

В-третьих, Верховный суд разрешил требовать от граждан и жителей покупки страховки (а от работодателей предоставления ее работникам) под угрозой штрафа. Хотя при принятии закона многократно утверждалось, что это не налог, а требование «индивидуального мандата» обосновывалось правом федералов регулировать торговлю между штатами, судья Робертс решил по-иному. После 2014 года все американцы (естественно, с существенным списком исключений) будут обязаны приобрести страховку либо заплатить штраф в размере, доходящем до 1% дохода. Без участия молодых и здоровых американцев, которые во многих случаях предпочитают не страховаться, реформа забуксует. Новые правила запрещают отказывать в обслуживании людям, страдающим хроническими заболеваниями, а большинство страховок продолжат администрировать страховые компании. Если пул застрахованных будет состоять из часто болеющих, а здоровые будут тянуть с приобретением страховки до последнего или платить штрафы, то либо тарифы частных компаний окажутся неподъемными, либо начнутся массовые отказы работодателей от страховых программ.

Ожидаемым результатом будет увеличение штрафов либо быстрое понимание, что новая система не приносит результата, и (после неизбежной борьбы) переход на всеобщее государственное страхование со всеми его плюсами и минусами. В принципе новая американская модель во многом походит на швейцарскую, но то, что работает в маленькой альпийской стране, может не сработать в огромной Америке. Скорее всего, США ждет долгосрочное повышение налогово-штрафной нагрузки на население и бизнес в условиях очень слабого роста.

Ну и наконец, «индивидуальный мандат», обоснованный правом взимать налоги, может в дальнейшем быть обоснованием для штрафов для курильщиков и толстяков или пользователей неэкологичных автомобилей. Америка перестает быть бастионом свободы не покупать и не делать,  обрушив еще одну либертарианскую мечту. Стремление к обеспечению права на медицинское обслуживание может стать новым шагом на хайековской дороге к рабству. Изменить даже не слишком популярный закон (к тому же не затрагивающий зарегулированную отрасль и огромные судебные издержки) в американских реалиях будет достаточно сложно. Поэтому реформа, возможно, улучшив доступ миллионов американцев к медицине, может привести к затягиванию глобальной рецессии и ухудшению качества американского долга.

Тед Круз: Вы считаете, что Obamacare — это социалистическая медицина? Тогда послушайте, каким было советское здравоохранение

Не хочу втягиваться в дискуссию на тему правильности или ошибочности Obamacare: у каждого на сей счет уже сложилось собственное мнение, и нет никакого смысла повторять это сражение. Однако как человек, изучавший советскую систему здравоохранения, я обладаю кое-какими знаниями о том, что на практике означает понятие «социалистическая медицина». Когда я рассказываю людям о том, как в Советском Союзе работала система здравоохранения, они просто не верят мне. «Это невозможно, — заявляют они. — Нельзя быть настолько глупым, чтобы создать подобную систему».

1. Все врачи, медсестры и средний медицинский персонал были государственными служащими, а все больницы и прочие медицинские учреждения находились в государственной собственности.

Представьте себе, что Министерство здравоохранения и социального обеспечения не ограничивается написанием директив о планах медицинского страхования и отчетов об использовании контрацептивов, а также штрафованием людей, не имеющих страхового обеспечения. Представьте себе, что Министерство здравоохранения и социального обеспечения это официальный и вполне законный работодатель, дающий работу всем до единого, кто занят в системе здравоохранения. Представьте себе, что каждый человек в офисе вашего местного врача, включая девушку из регистратуры, техника, медсестру и доктора, является сотрудником федерального правительства. Что, похоже на бред? Но именно так в своей основе была организована советская система здравоохранения.

2. Предоставление медицинских услуг в частном порядке было незаконно.

Советское государство не просто владело всей структурой здравоохранения и обеспечивало работой весь медперсонал. Оно запрещало пользоваться всем этим на договорной основе. Получить законный доступ к системе здравоохранения вы могли только по обычным государственным каналам. А там, как и везде в советской системе, были хронические очереди. Если вы пытались обойти очередь, зайдя в кабинет к врачу и предложив ему деньги в обмен на услуги (например, если вы предлагали заплатить ему за то, что он придет к вам домой, чтобы вылечить больного родственника), то вы совершали преступление. Государство не только гарантировало всем и каждому доступ к определенной системе здравоохранения, но и запрещало всем и каждому получать медицинские услуги вне государственных рамок. Игнорировали ли люди такие законы на практике? Да. Но идти в обход закона всегда рискованно, особенно в обществе, где отсутствует независимая судебная система.

3. Пятилетние планы определяли все цифры в системе здравоохранения, вплоть до числа операционных и количества лекарственных средств.

Наверное, это самое большое безумие. План в Советском Союзе не был какой-то бессмысленной абстракцией. В разработанных правительством планах излагались целевые показатели по каждой отрасли экономики. И здравоохранение не было исключением. Советские плановые органы считали здоровье продукцией, выработкой, основанной на потребляемой мощности, под которой подразумевались больничные койки, врачи, операционные и рецепты. Согласно такой логике, с увеличением «потребляемой мощности» должна была расти и «выработка», или показатели здоровья населения. Поэтому в пятилетних планах давались вполне конкретные количественные целевые установки, а медицина должна была эти установки выполнять. Вот лишь один элементарный пример. Представьте себе больницу, где за год удалили 1000 аппендиксов. На следующий год планом предписывается, что больница должна сделать 1025 таких операций, а еще через год 1050. Это означает, что с каждым годом Советскому Союзу нужно все больше медикаментов, врачей, операционных, медицинского оборудования и больничных коек.

Естественно, качество медицинского обслуживания было очень низкое. Больным выписывали слишком много лекарств, а больницы заполнялись до отказа безо всякой на то необходимости. Скажем, 30 лет тому назад для проведения процедуры, которая на Западе осуществлялась амбулаторно, человеку надо было на 4-5 дней лечь в больницу. Не случайно в СССР появился резистентный к лекарственным средствам туберкулез. Больному в огромных количествах прописывали антибиотики, даже если в них не было необходимости. Нет, советские врачи не были идиотами; просто у них был приказ: каждый годы использовать все больше и больше лекарств.

4. Зарплаты в советской медицине были ниже средних по экономике.

Говоря о врачах, мы представляем себе хорошо подготовленных и высокооплачиваемых специалистов. Да, в финансовом секторе и в юриспруденции есть люди, зарабатывающие больше, но в американском здравоохранении зарплаты у врачей существенно выше среднего показателя. Даже сестры и санитарки, получающие намного меньше врачей, имеют доходы, которые на 75% выше, чем у среднестатистического американца. А вот советская система, в отличие от американской, безжалостно сдерживала рост зарплат в медицине.

5. Советские расходы на здравоохранение обычно составляли менее 3% ВВП.

Даже в 1990 году, когда в результате перестройки сократились расходы на армию, и существенно понизились ассигнования на социальное обеспечение, СССР тратил на здравоохранение чуть больше 3% своего ВВП. Нет, это не опечатка. Доля здравоохранения в ВВП составляла 3%. Почему так мало? Ну, в основном из-за того, что здравоохранение в советской системе не относилось к числу приоритетов. Там была просто невероятная нехватка бюджетных средств, в основном из-за плохо обученного и неквалифицированного персонала; а зарплаты в медицине были мизерные даже по советским меркам. Деньги шли в основном на оборону и на обеспечение безопасности, а здравоохранение было вынуждено довольствоваться жалкими остатками.

Для сравнения: в 2011 году Соединенные Штаты потратили на здравоохранение около 18% своего ВВП. Только на федеральную программу медицинской помощи престарелым ушло более 3% ВВП. Получается, что по советским меркам средств из этой программы хватило бы на предоставление медицинских услуг каждому взрослому и ребенку в США.

И это далеко не полный список многочисленных изъянов советской системы здравоохранения. На эту тему можно написать много книг, и немало уже написано. Но все вышесказанное должно дать вам некоторое представление о том, насколько сильно советская система отличалась от нашей. Не нужно быть приверженцем Обамы, чтобы понять одну простую вещь: ничто из того, что предлагает Obamacare, ни в коей мере не приблизит нашу систему к полностью национализированному здравоохранению по типу советского. Реформы Обамы далеки от совершенства, но стоит на секунду задуматься о тех изъянах и уродливых недостатках, которыми отличалась настоящая «социалистическая» система здравоохранения.